Tratamientos para la adicción a opioides

¿Cuáles son los tratamientos disponibles para la adicción a opioides? 

   

El tratamiento para la adicción de opioides requiere la comprensión de los múltiples contribuyentes del problema. El tratamiento claramente depende de algo más que eliminar la droga del cuerpo, ya que la tasa de recaída de los adictos desintoxicados es muy alta. Figura 1. Se debe identificar y modificar una serie de factores sociales y de comportamiento para un resultado de desintoxicación exitoso. 

Figura 1. 

La mayoría de las veces, los adictos se benefician de un enfoque multidimensional que incluye una combinación de desintoxicación, apoyo farmacológico y asesoramiento grupal o individual. La asesoría se utiliza para ayudar a los adictos a identificar las señales ambientales o “triggers” que provocan la recaída. Una vez identificados, el adicto debe diseñar una respuesta de comportamiento a esas señales para evitar una recaída. La capacitación laboral, el asesoramiento educativo y la terapia familiar pueden ser útiles. Para las personas que desarrollan un adicción a los opiáceos, la recaída después de la abstinencia parece ser común, especialmente si no se establece un tratamiento de mantenimiento efectivo.

La terapia de grupos sirve como una herramienta terapéutica sumamente útil para tratar la adicción. Esta terapia grupal permite al adicto a compartir y sentirse identificado con otras personas. De esta manera, se rompe con el aislamiento emocional y facilita el ejercicio de reflexión. Se trata de un aprendizaje inicialmente cognitivo y, posteriormente, más conductual. El adicto interioriza y luego generaliza las conductas aprendidas. No solo eso, si no que la terapia grupal ayuda a fomentar cambios, ya que se facilita ese compromiso individual que siente el adicto. 

Se le conoce como el programa de 12 pasos a aquella terapia que facilita una estrategia de compromiso activo, concebida para aumentar la probabilidad de que un adicto se incorpore y participe de forma activa en un grupo de autoayuda de 12 pasos y de esta manera llegar a una potencial abstinencia. En este programa existen tres aspectos predominantes. Estos vendrían siendo: aceptación, entrega y la participación activa. La aceptación implica que el adicto acepte que la drogadicción es una enfermedad crónica progresiva que éste no puede controlar y que la abstinencia es la única y mejor alternativa.  En la entrega el adicto se entrega y acepta la estructura de compañerismo y de apoyo de otros adictos en recuperación. Finalmente, la fase de participación activa conlleva la participación del adicto en las reuniones de 12 pasos. La eficacia de este programa se ha comprobado, sin embargo se debe mencionar la necesidad de realizar más investigaciones en esta área.

El tratamiento asistido con medicación (MAT) ofrece varias opciones y puede seleccionarse según la disponibilidad en una ubicación determinada, los costos o las preferencias personales. La mayoría de los programas comienzan con la desintoxicación antes de comenzar el tratamiento intensivo ya sea como paciente interno o ambulatorio. Los períodos prolongados de atención de seguimiento y los servicios suplementarios son ventajosos para prevenir las recaídas. Existen varios medicamentos que se utilizan para tratar la adicción a opioides y los síntomas de la retirada. A continuación se proveerá una explicación de alguno de estos.

Metadona

La metadona es el tratamiento más común. Este programa se diseñó por Dole y Nyswander (1965) y envuelve la substitución de un opioide por el otro. Es decir, la metadona por la heroína. La razón fundamental del programa es aliviar los “cravings” del adicto para que así pueda redirigir su energía a comportamientos más productivos. De acuerdo al California Society of Addiction Medicine (2011) varios estudios han demostrado que el tratamiento de metadona, en comparación con cualquier otro, ha sido el tratamiento más efectivo en cuanto a reducir el uso de la heroína y otras drogas ilícitas y tiene un 90% de abstinencia para aquellos que deciden participar del programa. Una revisión sistemática y un meta-análisis de 2017 mostraron una reducción en la mortalidad combinada por todas las causas entre las personas con trastorno por uso de opioides que fueron tratadas con metadona. (Samet, 2017)

Los efectos la metadona son similares a esos de la heroína, sin embargo la metadona consiste de un desarrollo más lento, menos intenso, una duración más larga y consta de una menor dosis y una ruta de administración oral. La metadona es de acción prolongada, produciendo un nivel constante del fármaco en la sangre. Esto produce una experiencia más estable y normaliza las funciones corporales; como la secreción de hormonas. Esto se puede combinar con el contacto diario con el personal clínico que puede brindar terapia conductual, asesoramiento, apoyo en la educación o en el trabajo y atención médica.

Buprenorfina (Buprenex)

Buprenorfina es un agonista parcial de opioides y se utiliza de la misma manera que la metadona. Debido a que tiene alta afinidad pero baja eficacia en el receptor de opioides, tiene efectos opioides más débiles y es menos probable que resulte en sobredosis o depresión respiratoria. Produce resultados de tratamiento similares, pero tiene una duración de acción más prolongada y produce efectos fisiológicos más estables y un síndrome de abstinencia extremadamente leve. La mayor duración de la acción también significa una administración menos frecuente. La buprenorfina es el único sustituto de los opioides que se puede recetar en el consultorio médico. De hecho, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (2016) está tratando de ampliar el acceso al tratamiento asistido por agonistas al permitir que las enfermeras y los asistentes médicos tomen un seminario de 24 horas requerida para recetar buprenorfina.  

La formulación sublingual de buprenorfina, también llamada Suboxone, reduce el potencial de uso para administración intravenosa, que es la vía de administración con mayor potencial de adicción debido a su respuesta de acción rápida. 

     

Desafortunadamente, ha habido un aumento en las incautaciones de la ley de la droga que ha sido desviada a personas sin receta, y las visitas de emergencia relacionadas con el uso no médico de buprenorfina aumentaron casi cinco veces de 2006 a 2011. (Crane, 2015)  Figura 2. 

Figura 2.

En el 2014, Mattick RP encontró que la buprenorfina a dosis alta (16mg) puede reducir efectivamente el uso ilícito de los opioides comparado con placebo y la buprenorfina a cualquier dosis es efectiva en mantener a los adictos en tratamiento. También encontró que la bupronorfina parece ser menos efectiva que la metadona en mantener a las personas en tratamiento. (Mattick, 2014). De hecho, el tratamiento de buprenorfina conlleva unos efectos secundarios como: síntomas de catarro, nauseas, sudar, dolor de cabeza, dificultad para dormir, cambios en el ánimo y estos efectos pueden durar hasta semanas.

Clonidina y Lofexidina

La clonidina y la lofexidina son agonistas de alfa-2-adrenérgicos y actúan a nivel de autoreceptores noradrenérgicos y son comúnmente utilizados para la desintoxicación de los opiáceos. La activación de estos receptores alfa-2 reduce la actividad de norepinefrina lo que ocasiona una disminución en la actividad simpática, lo cual aminora algunos de los síntomas del síndrome de abstinencia de opiáceos. Con el uso de estos medicamentos hay una mejoría de los síntomas del síndrome de abstinencia de opiáceos. En general la lofexidina tiene la misma eficacia de la clonina (González, 2010). En un estudio italiano de Gerra (2001) se comparó la lofexidina con la clonidina en un régimen de desintoxicación de 3 días y se demostró que la lofexidina redujo significativamente los niveles de síntomas del síndrome de abstinencia y alteró menos el estado de ánimo. En adición, se encontraron menos reportes de sedación e hipotensión que con la clonidina. Por esta razón, se necesita agregar otros medicamentos para que ayuden a reducir otros síntomas.

Naltrexona (Trexan)

Los antagonistas también representan un componente de algunos programas de tratamiento de abuso de drogas. Después de la desintoxicación, el tratamiento con antagonistas bloqueará los efectos de cualquier opioide autoadministrado. La naltrexona es la que se usa más comúnmente porque tiene una duración de acción más prolongada que la nalaxona, que es otro antagonista opioide que analizaremos más adelante en el blog. La naltrexona tiene menos efectos secundarios y es eficaz cuando se toma por vía oral.

Sin embargo, este método solo será efectivo para adictos que están motivados y tienen un buen sistema de apoyo. O’Brien (1993) descubrió que los pacientes confiables han tomado naltrexona durante 5 a 10 años sin recurrir al comportamiento de consumo de drogas y con efectos adversos mínimos sobre el apetito, el comportamiento sexual o la función endocrina. De hecho, solo el 27% de los adictos en estos tratamientos han completado el programo preliminar de 12 semanas. (Osborn et al., 1986) 

Naloxona

La sobredosis de opioides sucede cuando se toman más opioides de los que el cuerpo puede tolerar. La respiración puede empezar a ser irregular y lenta, y la persona puede no responder a estímulos externos. Si alguien no puede respirar, o no recibe suficiente aire, los niveles de oxígeno en la sangre disminuyen. Esto puede llevar a daños cerebrales, paro cardíaco y a la muerte. La naloxona es una droga que puede revertir la sobredosis de opioides. Está disponible en formato inyectable y en spray intranasal. La naloxona puede revertir de manera rápida los efectos de los opioides. La naloxona se liga a los mismos lugares (receptores) en el cerebro que los opioides. Cuando se administra, la naloxona empuja o toma el lugar del opioide en el receptor para restaurar un ritmo de respiración normal. La naloxona puede revertir una respiración lenta en un intervalo de entre 3 y 5 minutos. Es posible que se necesite una segunda dosis de naloxona si la primera dosis no restaura un ritmo de respiración normal. Los efectos de naloxona duran sólo entre 20 y 90 minutos. Esto quiere decir que la sobredosis puede volver a producirse y puede necesitarse otra dosis de naloxona. Por ello es importante buscar asistencia médica cuanto antes y estar preparado con una segunda dosis de naloxona si volvieran los síntomas de la sobredosis.

La nalaxona se utiliza frecuentemente en los hospitales y asistentes de ambulancia. Este fármaco no produce ningún tipo de efecto si no tiene opioides en el sistema y no causa ningún tipo de adicción o dependencia. 

Dispositivo del puente NSS-2 

El puente NSS-2 es un pequeño dispositivo colocado detrás de la oreja del paciente que estimula los nervios occipitales y craneales cercanos. Este dispositivo se extienden desde la médula espinal hasta el cuero cabelludo. Estos estímulos alivian los síntomas comunes de abstinencia durante los primeros días de abstinencia de drogas, como sudoración, temblores, problemas estomacales, insomnio y dolor en las articulaciones.

En un estudio del 2017 en el Colegio de Médicos de Wisconsin y la Universidad de Washington en St. Louis se encontró que después de solo 20 min los puntajes de la escala clínica de abstinencia de opiáceos (una medida objetiva de la abstinencia) disminuyeron en aproximadamente un 63 por ciento y después de 60 minutos, 85 por ciento dentro de estos 73 pacientes bajo tratamiento del dispositivo. La FDA había aprobado previamente el Puente NSS-2 en 2014 para tratar el dolor agudo y crónico. La evidencia anecdótica posterior sugirió que este dispositivo también tenía algunos efectos en los dolores relacionados con el síndrome de abstinencia, lo que llevó a más médicos y centros de tratamiento de medicamentos a comenzar a prescribirlo de forma incorrecta. Se sobrentiende que este dispositivo solo debería estar disponible con receta médica. Aunque se cree que la técnica es segura, la estimulación cerebral no invasiva es un campo naciente con muchas preguntas sin respuesta. (American Psychiatric Association, 2017)

Referencias

California Society of Addiction Medicine. (2011). Methadone Treatment Issues. California Society of Addiction Medicine. Available at www.csam-asam.org/methadone-treatment-issues.

Crane, E. H. (2015). The CBHSQ Report: Emergency Department Visits Involving Narcotic Pain Relievers. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Behavioral Health Statistics and Quality. Available at www.samhsa.gov/data/sites/default/files/report_2083/Short-Report-2083.html.]

Gerra G, Zaimovic A, Giusti F, et al. Lofexidine versus clonidine in rapid opiate detoxification. Journal of Substance Abuse Treatment. 2001;21(1):11- 17.

González, G., & Romero-González, M. (2010). Alternativas farmacológicas para el tratamiento de la dependencia a la heroína: Un nuevo reto en Colombia. Revista Colombiana De Psiquiatría, 39, 192-193. doi:10.1016/s0034-7450(14)60276-6

Johnson RE, Jaffe JH, Fudala PJ. A Controlled Trial of Buprenorphine Treatment for Opioid Dependence. JAMA. 1992;267(20):2750–2755. doi:10.1001/jama.1992.03480200058024

Mattick  RP, Breen  C, Kimber  J, Davoli  M. (2014) Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD002207. DOI: 10.1002/14651858.CD002207.pub4.

Osborn, E., Grey, C., and Reznikoff, M. (1986). Psychosocial adjustment, modality choice, and outcome in naltrexone versus methadone treatment. Am. J. Drug Alcohol Abuse, 12, 383-388.

Samet, J. H., Botticelli, M., & Bharel, M. (2018). Methadone in Primary Care — One Small Step for Congress, One Giant Leap for Addiction Treatment. New England Journal of Medicine, 379(1), 7–8. doi:10.1056/nejmp1803982

Sordo L, Barrio G, Bravo MJ, et al. Mortality risk during and after opioid substitution treatment: systematic review and meta-analysis of cohort studies. BMJ 2017;357: j1550.

United States Department of Health and Human Services. (2016). HHS Takes Additional Steps to Expand Access to Opioid Treatment. Available at wayback. archive-it.org/3926/20170129114910/www.hhs.gov/about/news/2016/11/16/additional-steps-expand-opioid-treatment.html